Encoprésie- Psychothérapie enfant

Marie-Anne Ambry-Zerrouk

 

Psychologue diplômée de l’Université Paris-X

Psychothérapeute

 

Présentation synthétique d’une psychothérapie d’enfant 

 

Etude de cas de : l’encoprésie.

 

 

Définition :

 

L'encoprésie: "Emission involontaire et répétée de matières fécales en dehors des lieus réservés à cet usage chez un enfant de plus de 4 ans indemne de toute maladie oragnique". In Larousse.fr. 

Dans le DSMIV, « l’encoprésie appartient aux troubles du contrôle sphinctérien, les traits principaux sont : A. Emissions fécales répétées dans des endroits inappropriés ( par exemple, dans les vêtements ou sur le sol) , qu’elles soient involontaires ou délibérées. B. Le comportement survient au moins une fois par mois pendant 3 mois. C. L’enfant a un âge chronologique d’au moins 4 ans (ou un niveau de développement équivalent).D. Le comportement n’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une substance (par exemple un laxatif) ni à une affection médicale générale. » -Mini DSM-IV-TR- Critères diagnostiques- Masson.

 

Description :

L’enfant a « fait caca dans sa culotte » il semble ne rien sentir, il ne s’en plaint pas, parfois il y a peu de trace,  parfois beaucoup, c’est comme s’il ne s’en rendait pas compte. Les parents pensent qu’il s’essuie mal après être allé  à la selle. Souvent il cache ses culottes. On perçoit une grande détresse psychologique cachée derrière « un semblant » d’indifférence.

 

L’encoprésie est un trouble le plus souvent  multi dimensionnel. C’est une pathologie lourde relativement mal vécue  par l’enfant et sa famille. Il peut facilement s’accompagner d’une tendance à l’isolement, au repli sur soi voire à un sentiment de honte.

 

Elle touche environ 3% d’enfants à l’age de 4 ans et 2% à l’age de 8 ans.

L’encoprésie se déroule toujours le jour.

  

Les causes possibles:

Il s’agit de ne pas confondre l’encoprésie avec une incontinence du sphincter anale telle qu’elle peut survenir au cours de certaines maladies neurologiques. (Encéphalopathie, atteinte de la moelle épinière…).

Ainsi, toutes causes exclusivement médicales de lésion organique  exclues l’encoprésie peut être en relation avec une perturbation de la relation parents-enfant, le plus souvent la mère. On retrouve à un niveau variable une erreur dans l’éducation des sphincters, il peut s’agir d’une éducation trop précoce associée à une contrainte par une mère exigeante qui ne tolère pas la constipation. Parfois il peut s’agir d’un refus, d’une opposition agressive de l’enfant d’aller à la selle voire d’une contestation.

Dans certains cas cela peut-être lié à une phase de régression dans le cas d’un contrôle sphinctérien pas totalement acquis ou dans certains cas l’encoprésie peut accompagner comme un « désir de vengeance » : la naissance d’un puîné, des difficultés scolaires, …

 

Le traitement :

Le traitement est souvent multi dimensionnel, certains conseillent une prise en charge médicamenteuse (laxatifs notamment), parfois le fécalome nécessite une hospitalisation le plus souvent de courte durée. Cette approche fonctionnelle s’associe le plus souvent à une prise en charge psychothérapeutique.

 

II- Présentation du cas de Léo :

 

Léo a 7 ans, il est en classe de CE1, sa scolarité se passe très bien c’est un bon élève, relativement autonome. Lors de la première consultation il est accompagné de sa mère.

 

L'objet de sa venue est qu'il fait caca sur lui, dans ses vêtements depuis 1 an et demi et cela 3 à 4 fois par semaine. Ce problème a débuté alors qu'il était âgé de 5 ans et demi. Léo est le second d'une fratrie de deux garçons. Aucun évènement particulier n'a eu lieu dans son environnement ces dernières années. Sa mère ne comprend pas que cette difficulté soit survenue et perdure. Léo apparait indifférent à ce problème alors que cela gène beaucoup sa mère, elle s'inquiète et ne trouve pas de solution.

Divers examens médicaux ont été pratiqués, ils ont exclu toutes causes organiques et fonctionnelles.

 

L'anamnèse du point de vue factuel et du point de vue du vécu subjectif:

L’anamnèse de Léo ne révèle rien de particulier concernant la grossesse, sa naissance et les années suivantes. Il a juste souffert de quelques épisodes asthmatiques sans conséquence grave. Rien n’est signalé concernant l’acquisition de la propreté qui a été vécu de façon simple par la famille et l’enfant sans poser aucun problème.

 

Léo est bien intégré scolairement et socialement : il a de bonnes notes et de nombreux amis/copains dont il parle facilement.

 

Je perçois une grande détresse de la mère par rapport à cette encoprésie qui dure et pour laquelle les parents ne voient « aucune issue ».

 

 

Le diagnostique :

Léo présente une encoprésie relativement soutenue depuis plus d’un an sans causes organiques et fonctionnelles dans un contexte d’adaptabilité scolaire, familiale et sociale normale.

 

Le traitement :

Le traitement a été constitué de 7 séances dont deux en présence de sa mère : la première et la dernière et 5 séances seul.

 

Il a été fondamentalement multidimensionnel et multi référentiel. A chaque séance les différentes dimensions ont été évoquées et travaillées en fonction du vécu subjectif de l’enfant, des associations libres et des activités (dessins, modelages…) qu’il pouvait faire.

 

Afin de rendre compte du travail effectué je présenterai ici  les différents axes travaillés non pas de façon longitudinale mais de façon thématique.

 

Aspects biologiques, physiologiques :

Les examens médicaux effectués avant sa venue en consultation psychothérapeutique ont éliminé toutes causes organiques et fonctionnelles.

De plus Léo n’est pas constipé, il va à la selle régulièrement.

 

Aspects corporels :

Léo est un enfant vif et éveillé qui investie rapidement l’espace de consultation, il explore sans problème et avec autonomie les jeux, il se saisit des feutres et crayons pour dessiner de façon autonome comme je lui propose.

 

Je lui décris concrètement le fonctionnement sphinctérien et le muscle principalement périnéen qui le soutien. En effet, souvent les enfants et même parfois les adultes ne savent pas que c’est un muscle et donc qu’ils peuvent « agir » dessus.

J’explique à Léo le fonctionnement des excréments : « Le caca c’est ce dont le corps n’a plus besoin, ça part dans la terre » .

 

Il évoque son ennui d’aller aux toilettes : "c’est une perte de temps".

 

Je propose à Léo en présence de sa mère d’installer des livres et des jeux dans les toilettes, ce qu’il n’a pas pour l’instant, je propose qu’il prenne du temps lorsqu’il va à la selle, qu’il joue…longtemps,  voire très longtemps (parfois il est nécessaire d’autoriser cet espace de liberté avec l’intimité corporelle du  « pipi-caca » pendant prés d’une heure, voire plus).

 

Aspects émotionnels:

Léo me fait rapidement part de son désintérêt pour venir en consultation tout en exprimant un désir de le faire et d’être aidé. J’accueille ce refus et cette ambivalence.

 

Parfois il tape du pied par terre, je lui demande ce que cherchent à dire ses pieds. Il me dit qu’il n’est pas content de venir en séance et qu’il préfèrerait être au foot avec son père. Je nomme qu’il est peut-être en colère par rapport à sa difficulté ou par rapport à autre chose. Et que je comprends bien qu’il préfère être au foot avec son père.

 

Il s’ennuie d’aller aux toilettes : j’accueille ce sentiment d’agacement, voire de colère.

 

Léo me parle de ses copains de classe actuels et du récent départ de son meilleur ami en province. L’espace contenant et sécurisant des séances permet à Léo de nommer et de décharger sa tristesse par rapport à cet ami qui lui manque.

 

Peu à peu Léo se détend et je le sens rassuré.

 

Aspects relationnels :

L’aspect relationnel consiste surtout en un soutien valorisant de sa bonne intégration scolaire et de ce qu’il me raconte des jeux avec ses copains et son frère pour lequel je porte un intérêt.

Le travail en séance est aussi un moment de déploiement d’un espace relationnel voire d’un espace-jeu transitionnel et interactionnel attentif à la subjectivité, qui ne se centre pas sur le symptôme mais sur le « partage ».

 

Léo a besoin d’exprimer un non, ce que j’accueille à plusieurs reprises. Je lui propose de dessiner un bonhomme,  il refuse/ j’accepte son refus, je lui propose de faire du modelage à un moment donné il refuse/ j’accepte son refus…

 

Aspects spirituels:

Ce qui pourrait relever de l’aspect spirituel est la centration tout au long des consultations sur une vision positive, porteuse d’espoir et centrée sur la recherche de solution.

 

Afin que cette approche positiviste ne soit pas plaquée et artificielle, je porte une grande attention au vécu subjectif, à l’histoire, à ce qui vient en séance comme associations libres et bien sûr à l’émotionnel dans cet accueil parfois difficile de tristesse, d’angoisse, de colère, de peur ….

 

Comme disait Françoise Dolto in Tout est langage: « …l’être humain est obligé d’avancer. S’il n’avance pas il stagne, et s’il stagne il régresse… ».

 

Je soutien donc ce qu’il a connu pendant de nombreuses années auparavant alors qu’il ne souffrait pas d’encoprésie. Je nomme quelque chose de la loi : « parfois on aimerait tellement retourner dans le ventre de maman mais malheureusement c’est pas possible !»

 

Conclusion :

 

Le traitement de l’encoprésie de Léo a été relativement rapide car l’enfant et sa famille étaient très motivés et très impliqués. Elle s’est arrêtée définitivement.

 

L’espace « jeu » dans les toilettes a été mis en place dés ma suggestion et Léo l'a investi  tout de suite, dés la séance suivante il m’a raconté qu’il y avait joué prés d’une heure.

 

Je n’ai pas jugé utile d’insister pour que le père soit présent physiquement, d’une part car symboliquement il était présent chez chacun d’eux et d’autre part car je percevais une telle gêne, une telle honte qu’il m’est apparu indispensable dans un premier temps de traiter cette souffrance dans l’intimité de ce qui se jouait de relationnel entre la mère et l’enfant.

III Bibliographie :

American Psychiatric Association. Mini DSM-IV-TR Critères diagnostiques- Masson, Paris, 2004.

Antonio R.Damasio – Le sentiment même de Soi- Odile Jacob poches, Paris, 2002.

Françoise Dolto- Tout est langage- Carrière, Paris, 1987.

S.Freud- Trois essais sur la théorie de la sexualité- Folio essais, Gallimard, Paris, 1962.

Winnicott- Jeu et réalité, « L’espace potentiel »- Gallimard, Paris, 1975.

Edouard Zarifian : Le goût de vivre, « Retrouver la parole perdue »-Odile Jacob poches, Paris, 2004

 

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